고충처리 신청서
신 청 인	성 명		휴대전화
	생 년 월 일		유선전화
	주 소
	E-mail
보도일시	년 월 일 ( 요일)
기사제목
피해사실	6하 원칙에 따라 상세하게 기록(부족 할 경우 별지사용 가능)
처리요구 사항
위와 같이 고충처리를 신청하니 조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 : (인) OO신문(일보) 고충처리인 귀하
증거서류 : 피해사실을 입증할 수 있는 근거서류 첨부